■特別養護老人ホーム浮洲園入所申込みの案内

【入所対象者】
寝たきり又は認知症などの障害により、自宅で生活を続けていくことが難しく
常に介護を必要とする方で、要介護１～５と認定された方。

【申込みに必要なもの】
・特別養護老人ホーム浮洲園　「入所申込書及び調査票」
・介護保険証のコピー
・医療保険証のコピー
’直近の3ヶ月分のサービス利用票
　　　[デイサービス、ヘルパー、ショートステイ等の在宅サービスを利用中の方のみ必要です]
　　　※お手元に書類が無い方は、担当のケアマネジャーにお問い合わせ下さい。

・「入所前調査同意書」　　※入所申込書及び調査表＆入所調査同意書の一括ダウンロードは→こちらからどうぞ

＊上記の書類を揃えて、申込みをしてください。 揃っていない場合は受付を致しませんので、ご注意ください。
＊入所申込書、及び調査票の記入は、できる限り正確かつ詳しくお書き下さい。
　　後に、記載事項に明らかな虚偽が判明した場合は、申込みが無効になります 　　
＊記載事項(介護度、所在、身体状況等)に変更が生じた場合は、必ずご一報下さいますようお願いします。
＊ご質問、施設見学の希望がありましたら、下記までお申出下さい。

問合せ先：　特養相談員　服部智深、渡辺真弓　　電話：０８６－４２９－３３１１

■グループホーム　うきすの里　入所申し込み案内

【入居の対象となる方】
【申込みに必要な物】
○グループホームうきすの里　入居申込書
○介護保険証の写し
○医師により「認知症」と診断されていることが確認できる書類（診断書等）
○介護保険で居宅サービスを利用されている場合、直近3ヶ月のサービス利用票
　（居宅サービスを利用されていない方は不要です）
○入所前調査同意書
【注意事項】
介護保険で要支援２、要介護１～５の認定を持たれている方で、係りつけのお医者さんなどで「認知症」
の診断を受けており、少人数による共同生活を送ることに支障がない方が対象となります。
●入居申込書は入居判定の際の大きな判断材料となりますので、できるだけ正確に、か　つ詳しく記入
してください。なお後日、記載事項に明らかな虚偽が判明した場合は入　居申込みの無効、あるいは
入居後に退去となる事があります。
●ご質問などがございましたらご遠慮なく下記までお申し出下さい。
●上記の書類を揃えてお申込み下さい。揃っていない場合は受付ができませんのでご了　承下さい。
●入居申込書の提出後、記載事項に変更が生じた場合は必ず変更内容をお申し出下さい。
（心身の状態が大きく変わった。居住地が変わった。（他施設に入所した）　介護認定　が更新された。など）
入居申込みのご案内グループホームうきすの里

〒710-0034　倉敷市粒江2503-3
TEL：086-429-3311FAX：086-429-3314
担当：真砂野（まさの）・小林入居申込み・お問合せ

「入居申込みのご案内」及び「入所書類一式」→こちらからどうぞ